nato/a il

in 

residente in     

Via/Piazza N°

quale legittimo/a possessore dei libretti a risparmio al portatore

emessi da

filiale/agenzia di

c h i e d e

ne sia dichiarata l' inefficacia.

Allega copia della denucia ai Carabinieri ed alla Banca.

        Con ossequi.

Empoli,li

                               (Firma)