LEGALIZZAZIONE DI FOTOGRAFIA PER NON RESIDENTI
(Art. 34 – DPR 445 del 28/12/2000)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________ il ___________________________________
residente in ____________________________ via ______________________________ n° ______
Cod. Fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
DICHIARA
Che la foto applicata corrisponde a:
____________________________________________________
nato a  _____________________________________________
il ___________________________________________________
e residente a ________________________________________
in via/p.zza _________________________________________
n° _________________________________________________
Letto, confermato e sottoscritto.
Empoli, li _____________________________

_l_ Dichiarante ____________________________________

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 34 del DPR 445 del 28/12/2000, attesto che la foto apposta corrisponde al Sig. ____________________________________________________ della cui identità mi sono accertato mediante ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Timbro
d’ufficio

Il Funzionario Incaricato
_________________________________________
(cognome e nome)

_________________________________________
(firma)