ESTREMI DI ISCRIZIONE DELLA DICHIARAZIONE 	
	Modalità di inoltro	via telematica	
	Al Comune di 	EMPOLI	

DOMANDA DI PLATEATICO PER INSTALLAZIONE ATTRAZIONE DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE 
per la FIERA DI SETTEMBRE)
(Art. 9 L. 337 DEL 18/03/1968)

Questo modello, parte integrante della domanda on line a cui si riferisce, NON può essere inviato separatamente tramite mail o pec. 	
Consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445)	

RELATIVAMENTE A:	
0	Codice	Nome attività	Oggetto	
		ATTIVITA’ TEMPORANEA DI SPETTACOLO VIAGGIANTE	
RICHIESTA PLATEATICO PER SPETTACOLO VIAGGIANTE (effettuare il pagamento dell’imposta di bollo)

Il sottoscritto Cognome  _________________________   Nome  _________________________ , titolare/legale rappresentante dell’impresa denominata ___________________________________________________________________________ , 
PEC ditta  _________________________   

AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445 DICHIARA QUANTO SEGUE:	

C	DATI RELATIVI ALL’INSTALLAZIONE	
	Periodo         FIERA DI SETTEMBRE     ANNO 2024                   	
	Area ubicata in Empoli parcheggio antistante il parco di Serravalle	
	
1^ attrazione denominata ____________________________________     Dimensioni  __________  mq  ____ 

Registrata presso il Comune di   ______________________            Prov.  ____      Con il codice  ________________                                                  	
	
2^ attrazione denominata ____________________________________     Dimensioni  __________  mq  ____ 

Registrata presso il Comune di   ______________________            Prov.  ____      Con il codice  ________________                                                  	
	
3^ attrazione denominata ____________________________________     Dimensioni  __________  mq  ____ 

Registrata presso il Comune di   ______________________            Prov.  ____      Con il codice  ________________                                                  	
	
4^ attrazione denominata ____________________________________     Dimensioni  __________  mq  ____ 

Registrata presso il Comune di   ______________________            Prov.  ____      Con il codice  ________________                                                  	
	
5^ attrazione denominata ____________________________________     Dimensioni  __________  mq  ____ 

Registrata presso il Comune di   ______________________            Prov.  ____      Con il codice  ________________                                                  

6^ attrazione denominata ____________________________________     Dimensioni  __________  mq  ____ 

Registrata presso il Comune di   ______________________            Prov.  ____      Con il codice  ________________                                                  	
	
SARA’ PRESENTE SUL TERRITORIO COMUNALE CON CAROVANA A SEGUITO    SI                         NO

Dimensione delle carovane mq   ____________
	
	Periodo di permanenza sul territorio di Empoli con le carovane e/o con le attrazioni (compresi i giorni necessari per montaggio e smontaggio delle strutture) dal   __________   al  __________  (in assenza di indicazione, il CUP sarà calcolato sul periodo massimo previsto, ovvero dal lunedì 16/09/2024 fino al mercoledì 02/10/2024)	

E	DICHIARAZIONI RELATIVE ALLA SPECIFICA ATTIVITA’	
	Il sottoscritto dichiara (compilare con i dati richiesti):	
	- di essere in possesso dell’autorizzazione/scia per attività di spettacolo viaggiante n. ___________ rilasciata/inoltrata il ___________      dal/al Comune di __________________	
	- di essere titolare dell’atto/degli atti di registrazione o di voltura del/i codice/i identificativo/i relativi alla/e attrazione/i per cui si chiede il plateatico	
	- di essere in possesso del/dei collaudo/i annuali relativo/i alla/e attrazione/i sopra indicata/e 	
	- di essere in possesso della polizza assicurativa per danni causati a terzi relativamente alle suddette attrazioni	
	-  in caso di accoglimento della richiesta si impegna a trasmettere entro il termine reso noto tramite avviso pubblicato sul sito internet del Comune di Empoli copia controfirmata digitalmente del/dei collaudo/i e della/e polizza/e relativi alla/e attrazione/i accolta/e 	
	-	di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel “Regolamento per l’applicazione del canone patrimoniale di concessione autorizzazione o esposizione pubblicitaria” approvato dal Consiglio Comunale con deliberazione n. 38 del 26/04/2021 ed in particolare di quanto previsto dall’art. 10, comma 6, di tale regolamento, ovvero che l’irregolarità dei pagamenti pregressi del Canone Unico Patrimoniale (ex COSAP, Tosap) comporta l’esclusione dalla partecipazione alla fiera. 
-	di avere preso visione dell’avviso pubblicato sul sito internet del Comune di Empoli relativo alle modalità di presentazione di questa domanda di partecipazione ed in particolare che l’impresa che dovesse avere pendenze riguardati il pagamento del canone unico patrimoniale deve regolarizzare la posizione PRIMA della presentazione della domanda.	

	DICHIARAZIONI RELATIVE ALL’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’	
	Nel caso in cui la domanda venga accolta, il sottoscritto dichiara:	
	-	che tutta la documentazione tecnica relativa alla/e attrazione/i utilizzata/e, in corso di validità, nonché della documentazione che dimostra il modo e la data di acquisto dell’attrazione, sarà tenuta a disposizione degli organi di vigilanza;	
	-	che saranno rispettate tutte le indicazioni per il montaggio, smontaggio e l’utilizzo delle strutture riportate nel manuale d’uso e manutenzione, nei certificati di origine, rilasciati dalle ditte costruttrici, e saranno osservare le prescrizioni riportate nelle relazioni di collaudo annuale e perfetto montaggio redatte da tecnici qualificati;	
	- che le attrezzature sono in buono stato di conservazione e manutenzione in ogni loro parte e, qualora si dovesse procedere alla sostituzione di organi meccanici e strutturali, la loro idoneità e funzionalità dovrà essere accertata da un tecnico abilitato;	
	-	che saranno effettuati più controlli giornalieri di tutte le parti meccaniche soggette ad usura e sarà curata quotidianamente la manutenzione di ogni attrezzo, struttura o meccanismo nonché l’efficienza dell’impianto elettrico;	
	- che è stata posta ogni cura e ogni cautela nella realizzazione delle condizioni imposte dalla casa e/o suggerite dalla esperienza per la sicurezza degli utenti;	
	- che sarà curato il corretto esercizio e collocazione dei dispositivi di sicurezza previsti;	
	-	che sarà tenuto sempre in efficienza e in luogo almeno un estintore portatile omologato e sarà sempre garantita al pubblico con apposito personale, una completa assistenza;	
	-	che sarà tenuta a disposizione una cassetta di medicazione per la prestazione dei primi soccorsi in caso di infortunio;	
	-	che saranno esposte in modo visibile cartelli con le norme di regolamento e comportamento, facendole rispettare tramite personale addetto;	
	-	che sarà posta ogni cura affinché la diffusione sonora non rechi disturbo alla quiete ed al riposo delle persone, che non superi i limiti di zona previsti dai regolamenti comunali e che, comunque, sia effettuata conformemente alla vigente normativa in materia di inquinamento acustico;	
	-	di impegnarsi a presentare al competente ufficio comunale la documentazione necessaria per gli adempimenti relativi al rumore (legge quadro sull’inquinamento acustico);	

	DICHIARAZIONI SPECIFICHE PER L’INSTALLAZIONE DI GONFIABILI	
	Il sottoscritto dichiara inoltre:	
	-	di essere a conoscenza della norma UNI EN 14960:2007 che prevede, tra le altre cose, che i gonfiabili:
1)  devono avere sei punti di ancoraggio; 
2)  devono essere sgonfiati se il vento supera la velocità di 38 km/h.	
	-	che verrà installato nei pressi delle attrazioni un anemometro per misurare la velocità del vento e per potere prontamente sgonfiarle in caso di pericolo;	
	-	le attrezzature da gioco gonfiabili installate all’aperto saranno collocate in area idonea, a livello terreno su terrapieno, non esposta a rischi naturali e ad adeguata distanza dalle vie di transito e da altre strutture/attrezzature pericolose;	
	-	in adiacenza alle attrezzature, saranno posti in opera materassini in materiale morbido, per eventuali cadute accidentali dei bambini fuori dalle stesse;	
	-	il motore di azionamento sarà protetto da contatti volontari e/o accidentali che possano essere causa di incidenti o di rottura dell’involucro;	
	-	durante l’utilizzo delle attrezzature, dovrà essere costantemente presente il gestore o il conduttore dell’attrazione, incaricato della sicurezza;	
	-	che i giochi gonfiabili sono destinati a bambini al di sotto dei 12 anni e che sarà limitato il numero dei bambini contemporaneamente presenti nelle attrezzature, e saranno vietati oggetti e comportamenti potenzialmente pericolosi e saranno essere osservate tutte le cautele per garantire la massima sicurezza.	

G	IMPOSTA DI BOLLO 	
	 di aver ottemperato al pagamento dell’imposta di bollo mediante contrassegno telematico n. ____________________________ del  _________, il cui originale viene da me annullato e conservato; 	Applicare ed annullare
marca da bollo	
	 di aver ottemperato al pagamento dell’imposta di bollo mediante versamento con modello F24 Elide (utilizzare il codice tributo 1505) del _________ .	

F	REQUISITI PERSONALI	
F1	REQUISITI DI ONORABILITA’	
	  di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dagli artt. 11 del TULPS;
 che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 159/2011 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione. 
     (Sono soggetti alla dichiarazione antimafia i soggetti indicati all’art. 85 del d.lgs 159/2011).	
	In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti di onorabilità devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all’attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall’art. 2 comma 3 D.P.R. 252/98 si allega alla presente N.            DICHIARAZIONI COMPILATE di cui all’allegato 1.	
F3	COMPILARE SOLO IN CASO DI CITTADINO STRANIERO NON COMUNITARIO	
	   di essere in possesso di permesso di soggiorno per *      	   di essere in possesso di carta di soggiorno per *       	
	N.	     	Rilasciato da	     	il	     	Valido fino al	     	
	* Specificare il motivo del rilascio	

H	TRATTAMENTO DATI PERSONALI	
	  di essere informato ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (DGPR) e di avere preso visione dell’informativa privacy pubblicata sul sito internet del Comune.	

Data e luogo

     				L’interessato deve firmare il presente modello
L’interessato

     

Allegati:
	
1	
	
Copia documento di identità in corso di validità del titolare/legale rappresentante;	

2	
	
Dichiarazioni di altre persone (allegato 1);	

3	
	
Copia documento di identità in corso di validità delle persone che sottoscrivono l’allegato 1;	

4	
	
Copia ricevuta pagamento imposta di bollo o copia contrassegno telematico annullato con data di utilizzo;	

5	
	
Procura speciale per la sottoscrizione digitale e l’inoltro telematico;	

6	
	
ATTESTAZIONE PAGAMENTO DIRITTI SUAP NELLA MISURA VIGENTE	

7	
  	
Altro      	

	

	

ALLEGATO N. 1 Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci, preposto) relative al possesso dei requisiti di onorabilità.	
1	Primo dichiarante	
	Cognome	     	Nome	     	
	Nato a 	     	Prov.	     	il	     	
	Residente in	     	Prov.	     	CAP	     	
	Via/piazza	     	n.	     	
	Codice fiscale (16 caratteri)      	
	Cittadinanza     Italiana      altra (specificare) 1	
	1  Compilare le righe seguenti in caso di cittadino straniero non comunitario	
	   di essere in possesso di permesso di soggiorno per *	   di essere in possesso di carta di soggiorno per *	
	N	     	Rilasciato da	     	il	     	Valida fino al	     	
	* Specificare il motivo del rilascio	
2	Secondo dichiarante	
	Cognome	     	Nome	     	
	Nato a	     	Prov.	     	il	     	
	Residente in	     	Prov.	     	CAP	     	
	Via/piazza	     	n.	     	
	Codice fiscale (16 caratteri)      	
	Cittadinanza     Italiana      (specificare) 1	
	1  Compilare le righe seguenti in caso di cittadino straniero non comunitario	
	   di essere in possesso di permesso di soggiorno per *	   di essere in possesso di carta di soggiorno per *	
	N	     	Rilasciato da	     	il	     	Valida fino al	     	
	* Specificare il motivo del rilascio	
3	Terzo dichiarante	
	Cognome	     	Nome	     	
	Nato a	     	Prov.	     	il	     	
	Residente in	     	Prov.	     	CAP	     	
	Via/piazza	     	n.	     	
	Codice fiscale (16 caratteri)      	
	Cittadinanza     Italiana      (specificare) 1	
	1  Compilare le righe seguenti in caso di cittadino straniero non comunitario	
	   di essere in possesso di permesso di soggiorno per * 	   di essere in possesso di carta di soggiorno per *	
	N	     	Rilasciato da	     	il	     	Valido fino al	     	
	* Specificare il motivo del rilascio	

DICHIARANO

AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445 consapevole/i che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà/anno dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera: 

-	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dagli artt. 11 del TULPS;
-	che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 159/2011 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione.
-	di essere informato ai sensi del del Regolamento UE 2016/679 (RGPD) e di avere preso visione dell’informativa privacy pubblicata sul sito internet del Comune

Firma* del primo dichiarante
     	Firma* del secondo dichiarante
     	Firma* del terzo dichiarante
     	

Data      ……………………………………………...
	
*  Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità) dei sottoscrittori. In caso di cittadino extracomunitario allegare la fotocopia del permesso o carta di soggiorno.