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Domanda di manifestazione di interesse per l’individuazione dei 10 cittadini da nominare quali membri della Consulta di Partecipazione per il monitoraggio dei lavori di raddoppio ferroviario ed elettrificazione della linea Empoli-Granaiolo

Il/La sottoscritto/a

Codice fiscale 	

Nato a 	il 	

Residente in 	via 	

Recapito telefonico 	

Email 	

Pec (se presente) 	

CHIEDE

di manifestare il proprio interesse per la nomina a membro della Consulta di Partecipazione per il monitoraggio dei lavori di raddoppio ferroviario ed elettrificazione della linea Empoli-Granaiolo

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 in caso di falsità di atti e di dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze di cui all'art. 75, comma 1 del medesimo DPR

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

□	di essere cittadino/a italiano/a; ovvero
□	di	essere	cittadino/a	di	uno	degli	Stati	membri	dell’Unione	Europea	(specificare)
	;

□	di essere residente nelle zone interessate dai lavori di raddoppio ferroviario ed elettrificazione della linea Empoli-Granaiolo, come individuate nell’Avviso pubblico (ovvero nelle Frazioni e Quartieri del Comune di Empoli di seguito indicate: Cascine, Santa Maria, Terrafino, Pianezzoli, Ponte a Elsa, Brusciana, Molin Nuovo, Sant’Andrea, Fontanella, Granaiolo) per l’individuazione dei 10 cittadini da nominare quali membri della Consulta di Partecipazione per il monitoraggio dei lavori di raddoppio ferroviario ed elettrificazione della linea Empoli-Granaiolo;

□	di non essere stato condannato a una pena che comporta l’interdizione, anche temporanea, dai pubblici uffici ;

□	di non trovarsi in una situazione di conflitti di interesse diretti o indiretti in relazione ai temi trattati dalla Consulta;

□	di aver preso visione del Regolamento per l’organizzazione e il funzionamento della Consulta di partecipazione per il monitoraggio dei lavori di raddoppio ferroviario ed elettrificazione della linea Empoli – Granaiolo e di accettarne le regole di funzionamento in esso stabilite;

INDICA

le principali criticità che ritiene importante segnalare/monitorare nello svolgimento dei lavori con la sua partecipazione alla Consulta:

l’apporto che intende offrire per migliorare l’esecuzione dei lavori dal punto di vista ambientale e sociale con esclusione degli aspetti strettamente tecnici:

DICHIARA ALTRESI’

□	di aver preso visione del regolamento per l’organizzazione e il funzionamento della Consulta di partecipazione per il monitoraggio dei lavori di raddoppio ferroviario ed elettrificazione della linea Empoli – Granaiolo e di accettarne le regole di funzionamento in esso stabilite;

□	di consentire il trattamento dei dati personali nel rispetto dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, ai fini della gestione della procedura e, successivamente, dell’eventuale nomina e dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. A tale proposito dichiara  di  aver  preso  visione  dell’informativa  privacy  allegata  all’Avviso  pubblico  per

l’individuazione dei n. 10 cittadini da nominare quali membri della Consulta di partecipazione per il monitoraggio dei lavori di raddoppio ferroviario ed elettrificazione della linea Empoli-Granaiolo;

□	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati sopra riportati, anche in relazione alle eventuali modifiche delle condizioni che incidono sul possesso dei requisiti dichiarati.

Il/La sottoscritto/a acconsente che le comunicazioni inerenti alla procedura di nomina possano essere indirizzate all’indirizzo di e-mail ordinaria di seguito indicato:

E-mail:	;

Il/La sottoscritto/a è inoltre consapevole che l’Amministrazione comunale provvederà ad effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Qualora dal controllo emergesse la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il candidato - posta la responsabilità penale a suo carico ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 – decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle medesime.

Data 	

Firma dell’interessato

Allegati:
documento di identità in corso di validità