1	ESTREMI DI ISCRIZIONE DELLA DICHIARAZIONE 	
	Modalità di inoltro:	via telematica	
	Al SUAP del Comune	     	

SPETTACOLO VIAGGIANTE  

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA E VERIFICA DI AGIBILITA’ (PER LUNA PARK)
(art. 68-69-80 R.D. 773/1931 - art. 9 l. 337/1968)

0	Codice	Nome attività	Oggetto	
	     	
ATTIVITA’ TEMPORANEA DI SPETTACOLO VIAGGIANTE (LUNA PARK)
	  AUTORIZZAZIONE PER ATTIVITA’ TEMPORANEA 
        E VERIFICA AGIBILITA’ DEL PLATEATICO

Gli operatori dello spettacolo viaggiante che sottoscrivono la presente istanza, consapevoli che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadranno dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445) 	
	
	CHIEDONO:	
	  il rilascio dell’Autorizzazione e la verifica di agibilità per il Luna Park della Fiera 
	
	                                                                                                            del Corpus Domini                                 di Settembre	
	
                                 Anno 2025      che si svolge presso il Parco di Serravalle in Empoli	

ED A TAL FINE, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445 DICHIARANO QUANTO SEGUE:

	
D	REQUISITI PERSONALI	
	 che la capienza complessiva prevista per l’impianto in questione è superiore a 200 persone, come meglio specificato nella documentazione tecnica redatta da un tecnico abilitato incaricato dai partecipanti al luna park;	
	 di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale che impediscano ai sensi della normativa vigente l’esercizio dell’attività (art. 11 TULPS R.D. 18/06/1931 N° 773);	
	 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs 159/2011 (requisiti antimafia);	
	Eleggono, quale domicilio di posta elettronica certificata (PEC) il seguente indirizzo ______________________________	
	IMPOSTA DI BOLLO	
E	di aver ottemperato al pagamento dell’imposta di bollo per la presente istanza e per il rilascio dell’autorizzazione richiesta mediante:	

 contrassegno telematico n. ____________                         

                                           del _____________        

il cui originale viene da me annullato e conservato;

	Applicare la marca da bollo 
per la domanda e annullarla

 contrassegno telematico n. ____________                         

                                           del _____________        

il cui originale viene da me annullato e conservato;

	Applicare la marca da bollo 
per l’autorizzazione e annullarla
	
G	TRATTAMENTO DATI PERSONALI	
	   di essere informati ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (RGPD) e di avere preso visione dell’informativa privacy pubblicata sul sito internet del Comune	

Data e luogo _________________
					
N.	DENOMINAZIONE IMPRESA	Cognome e nome titolare/legale rappresentante		FIRMA	
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ALLEGARE COPIA DEI DOCUMENTI DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA' DI TUTTI I FIRMATARI	

Allegati:

  n. _________ copie documenti di identità dei sottoscrittori;

  ricevuta pagamento diritti Suap per convocazione CCVLPS;

  ricevuta pagamento diritti sanitari;

  planimetria plateatico (a firma del professionista incaricato);

  relazione tecnica (a firma del professionista incaricato);

  piano di sicurezza (a firma del professionista incaricato);

  procura speciale.